Volkskrankheit Diabetes

Interview mit Prof. Dr. med. Dr. h. c. Diethelm Tschöpe, Vorsitzender der Stiftung „Der herzkranke Diabetiker“ (DHD) in der Deutschen Diabetes-Stiftung

Diabetes und Herz bzw. Gefäßerkrankungen – wie hängt das zusammen?

Letztlich sind der Diabetes, d. h. die Erhöhung des Blutzuckerspiegels und die Arteriosklerose bzw. ihre Folgen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall zwei Seiten der gleichen Medaille; d. h. die Entstehungsmechanismen des Typ-2 Diabetes bzw. der Arteriosklerose gehen auf eine gemeinsame Ursache zurück. Demgegenüber handelt es sich beim jugendlichen Typ-1 Diabetes von Anbeginn an um eine autoimmunologisch bedingte Zerstörung der insulinbildenden Zellen der Bauchspeicheldrüse, die aber auch im Laufe der Erkrankung, d. h. in Abhängigkeit der erlebten Erhöhung des Blutzuckers zu Schäden, vor allem der kleinen aber auch der großen Gefäße führt.

Sie betonen ja, dass 75 Prozent aller Typ-2 Diabetiker mit massiven Herzproblemen rechnen müssen. Wie könnte eine zielführende Prävention aussehen? Welchen Stellenwert hat ASS? Soll ein Diabetiker die Substanz dauerhaft einnehmen? Gibt es tatsächlich eine ASS-Resistenz bei Diabetikern und wie kann sie überwunden werden?

Grundsätzlich gilt, dass bei Menschen mit Typ-2 Diabetes alle erkrankungsassoziierten Abweichungen, d. h. der Blutdruck, die Blutfettwerte und natürlich der Blutzucker in die entsprechenden Ziel- bzw. Normbereiche korrigiert werden müssen. Erst in letzter Zeit hat die naheliegende Beobachtung, dass süßes Blut häufig auch klebrig ist, Beachtung gefunden und liefert die Begründung für eine prophylaktische Behandlung mit z.B. Acetylsalicylsäure als Schutz vor Herzinfarkt oder Schlaganfall. Mindestens ältere Diabetiker, vor allem bei Vorhandensein weiterer Risikofaktoren, sind prädestiniert für diese Therapie. In letzter Zeit häufen sich Berichte, dass es bei Menschen mit Diabetes zu einem Nichtansprechen auf Acetylsalicylsäure kommt, was umgekehrt bedeutet, dass andere, alternative Hemmsubstanzen der Thrombozytenfunktion verordnet werden sollten.

Was ist bei Diabetikern neben der Arteriosklerose bezüglich des Herzrisikos noch zu beachten? Welche Untersuchungen sind wann angezeigt?

Grundsätzlich ist jeder Diabetiker ein Hochrisikopatient für den Herzinfarkt. Dementsprechend sollten in Abhängigkeit seines klinischen Profils rechtzeitig Untersuchungen des Gefäßbaums erfolgen. Dabei geht es zunächst darum, den Pulsstatus sowie die effektive Durchblutung in den Beinarterien zu erfassen oder ggf. die Durchblutung der hirnversorgenden Arterien mit Ultraschall darzustellen. Allerdings ist eine frühzeitige Herzdiagnostik, z.B. mit Ultraschall oder nuklearmedizinischen Verfahren deswegen gerechtfertigt, weil bei mehr als 50 % asymptomatischer Patienten mit Typ-2 Diabetes Störungen der Herzdurchblutung identifiziert werden können.

Ein weiterer Risikofaktor für Herz und Gefäße ist ja die Hypertonie. Wie oft sind Diabetiker davon betroffen? Woran erkennt ein Mensch mit Diabetes, dass er auch zu dieser Risikogruppe gehört?

In der Tat ist die Hypertonie eine der häufigsten Komorbiditäten des Diabetikers. In bis zu 75 % der Fälle liegen beide Risikofaktoren vor. Während die Hypertonie häufig beim Typ-1 Diabetes als Folgekrankheit betrachtet werden kann, liegt sie besonders beim Typ-2 Diabetes in der Regel mit der Erkrankungsmanifestation bereits vor. Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass eine subtile Blutdruckdiagnostik gerade auch bei neu entdeckten Typ-2 Diabetikern unverzichtbar ist.

Haben hohe Blutzuckerwerte einen direkten Einfluss auf die Gefahr, an einer koronaren Herzkrankheit (KHK) zu erkranken? Sind stark schwankende Werte ebenso gefährlich? Welchen Stellenwert haben die postprandialen Glukosespitzen?

Unzweifelhaft ist, dass postprandiale Glukosespitzen genauso stark mit Spätkomplikationen sowohl der kleinen als auch der großen Gefäße assoziiert sind. Dies gilt umso mehr, wenn Patienten bereits in wünschenswerte HbA 1c-Bereiche unter 7 % eingestellt wurden. Mit der Verfügbarkeit kontinuierlicher Blutzuckermesswerte hat sich dabei das Ausmaß der Blutzuckerschwankungen als ein weiterer wichtiger Risikofaktor erkennen lassen. Grundsätzlich löst die Hyperglykämie eine Reihe von schädigenden biochemischen und zellulären Mechanismen aus, an deren Ende Veränderungen der organversorgenden Blutgefäße stehen.

Was ist für das Herz schädlicher – eine hoher Blutzucker oder ein hoher Blutdruck? Was ist die daraus folgende therapeutische Konsequenz (Ist es also wichtiger, den Blutzucker oder den Blutdruckwert richtig einzustellen?

Es ist schwierig, eine Graduierung oder Bewertung von Risikofaktoren vorzunehmen, da häufig bei Patienten individuelle Befallsmuster vorliegen. Auf den ersten Blick scheinen die Daten der UKPDS-Studie nahezulegen, dass eine blutdrucksenkende Therapie möglicherweise effektiver ist als eine blutzuckersenkende Therapie. Die verbundene Betrachtung beider Interventionsarbeiten zeigt dabei allerdings eine größere Effektivität als je mit einer einzigen Interventionsart allein zu erreichen ist. Daraus folgt: Das Eine tun, ohne das Andere zu lassen.

Wie kann ein schlüssiges Therapiekonzept im Hinblick auf die Vernetzung aussehen ?
Welche Ansätze gibt es bezüglich effektiver Kooperation zwischen Hausarzt/Diabetologen und dem Kardiologen? Wo kann sich ein Betroffener informieren?

Eine so komplexe Erkrankung, die mit asymptomatischen Risikofaktoren beginnt und über progressive Organmanifestationen bis zum Herzinfarkt, Schlaganfall, Dialyse, Erblindung und letztlich zum Tod führt, macht eine Betreuung auf allen Ebenen, d. h. Hausarzt, Schwerpunktdiabetologe, Kardiologe und Krankenhaus erforderlich. Idealerweise arbeiten diese Versorgungsebenen auch kommunikativ und informativ zusammen, um die jeweilige Expertise optimal zum Nutzen des Patienten einzusetzen. Disease-Management-Programme (DMP) können zu diesem Verständnis strukturell beitragen, allerdings bestehen hinsichtlich der interdisziplinären Vernetzung, d. h. der Verbindung zwischen unterschiedlichen Fachgebieten, die für eine optimale Diabetesversorgung gebraucht werden, noch große Strukturdefizite. Betroffene sollten sich an den verfügbaren Schriftwerken, z.B. des NAFDM (Nationales Aktionsforum Diabetes mellitus) der DDU oder auch der Stiftung „ Der herzkranke Diabetiker“ (DHD) über vorhandene Möglichkeiten informieren.

Das hohe Risiko für Diabetiker haben wir besprochen – wie sieht es denn umgekehrt aus? Sind Menschen mit einer KHK auch mit einem höheren Diabetesrisiko belastet?

Aktuelle Studien weisen nach, dass Menschen, die mit einem akuten koronaren Gefäßereignis in ein Krankenhaus eingeliefert werden in mehr als 2/3 der Fälle eine Störung ihres Glukosestoffwechsels aufweisen, die in der Regel nicht bekannt war. Dabei ist die prognostische Bedeutung dieser Glukosestörung für den weiteren Verlauf dieser Patienten so bedeutsam, dass sich die Europäische Diabetes-Gesellschaft (EASD) und die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) gemeinsam zu einer aktuellen Leitlinie verständigt haben, die eine reziproke Ausschlussdiagnostik, d. h. des Diabetes bei primärem Vorliegen einer KHK bzw. der KHK bei primärem Vorliegen eines Diabetes obligat fordert.

Abschließend: Was können Sie aus Ihrer praktischen Arbeit in Bad Oeynhausen berichten – sind die Menschen, die zu Ihnen kommen, sich der Komplexität ihrer Krankheit bewusst (Stichwort Metabolisches Syndrom)?

Das größte Problem in der Versorgung herzkranker Diabetiker bzw. von Menschen mit multiplen vaskulären Risikofaktoren (wie Metabolisches Syndrom) besteht in einer fehlenden Symptomwahrnehmung und damit in einem unzureichend ausgeprägten Risikobewusstsein. Herzinfarkt als Erstsymptom des Diabetes mellitus ist eine erschreckende Wahrheit, die diese Aussage nur drastisch belegt. Daher gehört zu einer zielführenden Diabetesbehandlung die informelle Einbindung des Patienten auch unter dem Gesichtspunkt von Compliance zwingend dazu. Hier sind Mediziner aufgefordert, den Rat und die Unterstützung anderer professioneller Berufsfelder, etwa der Psychologie oder Kommunikationswissenschaften zu suchen, um bei der Überwindung dieser Barrieren zu helfen.

Herr Prof. Dr. Tschöpe, wir bedanken uns für dieses Gespräch.

Interview mit Prof. Dr. med. Dr. h. c. Diethelm Tschöpe,
Vorsitzender der Stiftung „Der herzkranke Diabetiker“ (DHD)
in der Deutschen Diabetes-Stiftung