Interview zum Thema Diabetische Ketoazidose

Die Diabetische Ketoazidose kann für Patienten mit einem Typ-1 Diabetes ein gefährliches Risiko darstellen. Diese Stoffwechselentgleisung tritt oftmals durch eine andere Erkrankung oder bei einer absoluten Unterbrechung der Insulin-zufuhr auf. Bei Kindern und Jugendlichen führt häufig Nachlässigkeit im Umgang mit dem Diabetes dazu. Ausgelöst durch einen akuten Insulinmangel kann sich in bestimmten Situationen eine Ketoazidose entwickeln, welche im schlimmsten Fall und ohne entsprechende Gegenmaßnahmen auch in einem diabetischen Koma enden kann.

Trotz der Gefahr, die solch eine Ketoazidose zuweilen mit sich bringen kann, wissen viele Diabetiker noch reichlich wenig über das Krankheitsbild. Abbott Diabetes Care sprach im Interview mit dem Diabetologen Dr. Bernhard Lippmann-Grob, Oberarzt am Diabetes-Zetrum Mergentheim und Pressesprecher des Bundesverbands der Diabetologen in Kliniken e.V., über die Besonderheiten dieses Krankheitsbilds.

Herr Dr. Lippmann-Grob, die diabetische Ketoazidose wird als gefährliche Stoffwechselentgleisung eingestuft. Können Sie uns den Begriff kurz erklären? Wie genau entsteht eine diabetische Ketoazidose?

Der Begriff kommt daher, dass bei einem Insulinmangel nicht nur der Blutzucker ansteigt, sondern zusätzlich zu dem Blutzuckeranstieg noch etwas anderes im Organismus passiert. Wenn nämlich so wenig Insulin da ist, werden aus dem  Fettgewebe Fettsäuren freigesetzt. Durch die Verstoffwechselung der vielen Fettsäuren  entstehen vermehrt Säuren im Körper. Dafür steht der Begriff Azidose, eine Übersäuerung des Organismus. Die Stoffe, die hier beteiligt  sind, sind die sogenannten Ketonkörper. Man unterscheidet im Wesentlichen drei Stück: Einmal das Acetoacetat, welches in aller Regel im Urin nachgewiesen wird, die Betahydroxy-Buttersäure (ß-Hydroxybutyrat), die man im Blutserum messen kann, und das eigentliche Aceton. Deshalb nennt man diese Stoffwechselentgleisung dann Ketoazidose, da es sich um eine Übersäuerung des Organismus durch Ketonkörper handelt.

Warum sind in der Regel meist nur Typ-1 Diabetiker betroffen?

Typ-2 Diabetiker haben in der Regel zumindest lange Zeit ihrer Erkrankung eine eigene Insulinfreisetzung, die zwar nicht ausreicht, um den Blutzucker zu normalisieren, aber wohl noch hoch genug ist um die sogenannte Lipolyse, also die Auflösung des Fettgewebes, zu verhindern. Typ-1 Diabetiker haben aufgrund des Autoimmunprozesses keine eigene Insulinversorgung mehr; deshalb kann sich bei diesen Diabetikern eine Ketoazidose entwickeln, wenn sie in einen relevanten Insulinmangel kommen.

Wie macht sich eine drohende Ketoazidose bemerkbar? Was sind die Folgen?

Die Ketoazidose macht sich zunächst einmal mit den klassischen Zeichen eines schlecht eingestellten Diabetes bemerkbar: Man muss häufig Wasser lassen, weil man Zucker über den Urin verliert. Man entwickelt großen Durst, fühlt sich müde und schlapp und verliert an Gewicht.
Als Mensch mit Diabetes mellitus Typ-1 sollte man regelmäßig Blutzucker messen. Wenn man dann feststellt, dass der Blutzucker immer weiter ansteigt und die Korrekturen, die man mit Insulin vornimmt, nicht greifen, sollte man darüber nachdenken, dass sich so eine Ketoazidose entwickeln kann. Wir empfehlen unseren Patienten, an eine Ketoazidose zu denken, wenn zwei Blutzuckerwerte nacheinander über 250 mg/dl liegen. Auch wenn man entsprechende Symptome hat und der Blutzucker über 180 mg/dl liegt, sollte man an die Möglichkeit einer Ketoaztidose denken. Wenn schon Angehörige den Geruch von Aceton wahrnehmen, ist das ein fast untrügliches Zeichen für eine Ketoazidose. Den Geruch kann man sich im Prinzip schon einmal modellhaft vorstellen wie den von handelsüblichem Nagellackentferner, darin ist auch Aceton enthalten.

Gibt es Diabetiker, die besonders gefährdet sind? Beispielsweise Sportler, Raucher, Berufstätige, Gestresste oder Kinder?

Besonders gefährdet würde ich gar nicht unbedingt sagen. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass Patienten mit einem sehr geringen Insulinbedarf, wenn sie nicht gerade so ganz in der Materie zu Hause sind, manchmal das Gefühl haben, bei wenig Insulin passiert nicht viel, wenn man es dann auch mal weg lässt. Gerade bei  olchen Patienten kann das Weglassen von Insulin in der Tat eine Ketoazidose auslösen. Speziell Kinder, die meist einen kleinen Insulinbedarf haben, sind gefährdet. Wenn das wenige Insulin, das sie brauchen, nicht zur richtigen Zeit an der richtigen Stelle gegeben wird, kann sich eine Ketoazidose entwickeln. Und gerade Kinder sind ja nicht unbedingt in der Lage, schon so in den eigenen Körper hineinzuhören und zu spüren, dass etwas nicht stimmt. Dann ist es sicher sinnvoll, das Serum auf ß-Hydroxybutyrat zu überprüfen, wenn man den Verdacht hat, dass sich eine Entgleisung entwickelt. Ansonsten sollte man immer dann an eine Diabetische Ketoazidose denken, wenn sich andere Krankheiten entwickeln; dies ist die häufigste Ursache. Wenn, bei ansonsten eigentlich guter Einstellung, plötzlich eine Erkrankung hinzukommt und dadurch sprunghaft der Insulinbedarf ansteigt (z.B. bei Fieber), sollte man eigentlich eine vermehrte Aufmerksamkeit auf den Diabetes richten.
Bei Patienten mit einer Pumpenbehandlung kann es unbemerkt zu einer Unterbrechung der Basisinsulinversorgung kommen (z.B. Verlust des Pumpenkatheters). Diese sind dann ebenfalls gefährdet.

Ein besonderes Risiko liegt im Nicht-Erkennen einer diabetischen Ketoazidose aufgrund der teilweise unspezifischen Symptome. Können Betroffene und Angehörige für diese ersten Anzeichen sensibilisiert werden?

Das ist eine ganz schwierige Frage. Eigentlich muss man immer dann daran denken, wenn es einem eigentlich sowieso richtig schlecht geht und man eigentlich keine Lust verspürt, sich um den Diabetes zu kümmern. Genau dann sollte man daran denken, dass sich eine Ketoazidose entwickeln kann.
Auch die Angehörigen sollten sich hier einschalten und in solchen Situationen die Gefahr einer diabetischen Ketoazidose im Hinterkopf haben. Ich kann mich an einen ganz plastischen Fall aus der Notaufnahme erinnern, als ein Patient mit einer Ketoazidose kam, von dem ich wusste, dass er geschult war. Diesen habe ich dann gefragt warum er sich denn nicht mehr darum gekümmert habe und er antwortete, ihm wäre es so schlecht gegangen dass er sich sogar selbst nicht mehr hätte rasieren können. Da habe ich mir gedacht, genau das wäre ja der Punkt gewesen wo es bei ihm hätte Klick machen müssen und er sich verstärkt um seinen Diabetes hätte kümmern müssen, gerade weil es ihm so schlecht ging.

Wie kann man einer diabetischen Ketoazidose vorbeugen? Wie kann betroffenen Personen im Notfall geholfen werden?

Direkt vorbeugen kann man hier eigentlich nicht. Man kann sich natürlich für die generelle Infektprophylaxe entscheiden und sich als Diabetiker im Herbst gegen eine Grippe impfen lassen. Der Akutsituation kann man an sich nicht vorbeugen. Wichtig ist es, rechtzeitig die Symptome zu bemerken, so dass man im Rahmen der Entwicklung eines solchen Geschehens früh genug gegensteuern kann.


Abbott Diabetes Care liefert auf seinen Internetseiten ein Ketonschema, welches Risikopatienten einen schnell nachvollziehbaren Therapievorschlag liefert. Können Sie uns hierzu etwas erzählen? Worauf basiert dieses Schema?

Dieses Schema hat die Internationale Gesellschaft für Diabetes bei Kindern und Jugendlichen (ISPAD) entwickelt. Es fußt dort auf breitem Konsens und beschreibt Regeln, die wir in der Erwachsenenmedizin im Prinzip auch so haben, allerdings nicht ganz so differenziert, da Erwachsene meist nicht so insulinempfindlich sind wie Kinder.
Nach dem Schema wird bei entsprechend erhöhtem Blutzucker mit deutlich höheren Insulindosen korrigiert als sonst. Die  Insulindosen werden dabei aus der gesamten individuellen Insulintagesmenge berechnet: Man rechnet das Verzögerungs- und das Mahlzeiteninsulin pro Tag zusammen und entsprechend der Blutzuckerhöhe und dem Spiegel an ß-Hydroxybutyrat kann man dann im Schema nachsehen, mit welcher Menge jeweils korrigiert werden muss. Das sind unter Umständen bis zu 20% der gesamten Tages-insulinmenge, die man dann zusammenfasst und dann als kurzwirksames Normal- oder Analoginsulin spritzt, um damit den Blutzucker wieder zu senken. Man macht dies dann nicht nur mit einer einmaligen Gabe, sondern misst und korrigiert jeweils im Abstand von ca. 2 Stunden. Außerdem benötigt der Körper in solch einer Ausnahmesituation zusätzlich noch mehr Flüssigkeit, um den erhöhten Flüssigkeitsverlust durch die Ausscheidung des Zuckers über den Urin auszugleichen.
Man muss jedoch unbedingt berücksichtigen, dass es im Rahmen einer Ketoazidose auch Situationen geben kann, wo man durch die Übersäuerung des Organismus Schmerzen und Brechreiz entwickelt. Dann wäre ein Punkt erreicht an dem die Flüssigkeit intravenös zugeführt werden muss und es einer stationären Behandlung bedarf.

Abbott Diabetes Care bietet seinen Kunden mit dem Precision Xceed ein Gerät, das sowohl den Blutzucker als auch die Blutketonwerte bestimmen kann. Raten Sie Risikopatienten, sich bei der Wertebestimmung doppelt abzusichern?

Der Wert für ß-Hydroxybutyrat im Blut ist genauer als der Nachweis von Ketonkörpern  im Urin. Hier gibt es nicht die Verzögerung durch die Tatsache, dass Urin in der Blase erst „gesammelt“ wird. Außerdem spiegelt das Acetoacetat, was mit Teststreifen im Urin nachgewiesen wird, nur teilweise die aktuelle Stoffwechselsituation wider. Die Teststreifenmessung der Betahdroxy-Buttersäure im Blutserum ist da wesentlich näher an der wirklichen Stoffwechselentwicklung.

Für Menschen, die unter symptomlosen Über- oder Unterzuckerungen leiden, können kontinuierliche Glukosemesssysteme, die permanent am Körper getragen werden, eine große Hilfe sein. Wie funktionieren diese Geräte? Welche Vorteile haben Sie?

Der Begriff der kontinuierlichen Glukosemessung sollte zunächst noch mal ein bisschen genauer erläutert werden. Hierbei wird Glukosekonzentration in der Flüssigkeit im Unterhautfettgewebe gemessen. Der Zuckergehalt dieser Flüssigkeit hinkt dem Blutzucker etwa 15 min hinterher. Dadurch entwickelt sich, insbesondere wenn man in Zeiten mit einer hohen Glukosedynamik misst (z. B. nach einer Mahlzeit), eine scheinbare Ungenauigkeit einer kontinuierlichen Glukosemessung, weil man natürlich in diesen 15 Minuten mehr Blutzuckerdynamik hat als in einem Zeitraum, in welchem die Blutzuckerwerte wenig Dynamik aufweisen.
Vorteil der kontinuierlichen Glukosemessung ist die Tatsache, dass man die Zuckerverläufe in der Dynamik beobachten kann. Durch die vielen Werte kann man beispielsweise erkennen, ob es bei den Werten einen Trend nach unten oder nach oben gibt. Von meiner Einschätzung her würde ich sagen, dass die kontinuierliche Glukosemessung vor allem für Patienten sinnvoll ist, die ein Problem haben Unterzuckerungen zu bemerken. Die Alarmgrenzen können bei Geräten zur kont. Glukosemessung so eingestellt werden, dass man rechtzeitig vor Stoffwechselentgleisungen gewarnt wird. So kann in kritischen Situationen mit einer punktuellen Messung die aktuelle Blutzuckersituation überprüft werden und man hat die Chance, schon gegenzusteuern, bevor es zu einer Unterzuckerung kommt. Werden Unterzuckerungen konsequent vermieden, kann es Betroffenen helfen diese generell früher wahrzunehmen.


Vielen Dank für das Gespräch!